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Peritos y negligencia médica

Reimplantaciones y amputaciones

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Reimplantaciones y amputaciones

El objetivo de la reimplantación (comúnmente conocida como cirugía de reimplantación o re-implantación) después de la amputación traumática es la restauración exitosa de la función.

El simple hecho de devolver la circulación a una parte amputada no define en sí mismo el éxito. El objetivo tanto del paciente como del cirujano es la función útil y la restauración de la sensibilidad debe evitarse la replantación de una parte que no realizará actividad útil.

Lesiones traumáticas en la mano y los dedos pueden ser difíciles de reconstruir, reemplazar defectos con tejidos similares da buenos resultados. Y rara vez hay otro tejido además de la parte amputada que sea superior estética o funcionalmente, siempre y cuando la parte amputada esté en buen estado.

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Con el avance de las técnicas microquirúrgicas la replantación se ha vuelto más común, y puede realizarse con gran éxito tanto estética como funcionalmente. La reimplantación de las partes amputadas se ha realizado en dedos, manos, antebrazos, pies, pies, orejas amputadas, lesiones de cuero cabelludo amputado, cara amputada, labios amputados, pene amputado e incluso en lengua amputada. Estas lesiones pueden surgir de múltiples etiologías potenciales incluyendo trauma (a menudo industrial), lesiones de máquinas, asalto o incluso automutilación. Aquí nos centraremos en la replantación de los dedos y extremidades superiores ya que son mucho más comunes que otras amputaciones.

La toma de decisiones en la replantación debe tener en cuenta múltiples factores. Si proceder o no requiere una evaluación del paciente, incluyendo historia clínica, examen físico y co-morbilidades médicas y ocupación. Se requiere un examen de la parte o partes amputadas y, por supuesto, de la extremidad afectada para comprender la extensión de la lesión y el potencial de éxito y un resultado funcional útil. La viabilidad de la replantación puede no ser segura en la inspección bruta y puede no ser aparente hasta después de la disección quirúrgica intraoperatoria.

Una evaluación radiográfica es invaluable para evaluar el alcance de la lesión o pérdida ósea

Indicaciones y Contraindicaciones

Los indicios de replantación se han ampliado en la última década, ya que hemos adquirido experiencia intentando salvar lesiones más complejas. Las siguientes son indicaciones para la replantación:

  • Amputaciones en niños
  • Amputaciones múltiples de dedos y manos
  • Pulgar
  • Lesiones de un solo dedo
  • Anillo lesiones de avulsión

Las contraindicaciones para la replantación incluyen:

  • Lesión por aplastamiento severo
  • Isquemia caliente prolongada, especialmente de los músculos
  • Grave contaminación
  • Co-morbilidades médicas que pueden afectar la anestesia, la curación, la terapia o la capacidad de cooperar con el cuidado.
  • Lesiones potencialmente mortales
  • Negarse a aceptar transfusiones de sangre o hemoderivados en casos de amputaciones importantes.

Las indicaciones y contraindicaciones no son absolutas, y la decisión para la replantación es tomada mejor por el paciente y el médico después de una discusión del resultado potencial, beneficios, riesgos, posibles complicaciones y alternativas disponibles a la replantación. Esta discusión es muy dependiente de la opinión de los cirujanos sobre el resultado potencial en un paciente dado.

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Descripción general de la técnica de reimplantación en manos y dedos

La parte amputada se prepara asépticamente y se expone/etiqueta quirúrgicamente bajo lupa de aumento. Esto se puede hacer antes de que el paciente duerma en una mesa de marcado separada. El paciente puede ser llevado al quirófano y el lugar de la amputación debe estar preparado y cubierto asépticamente. El sitio es expuesto/etiquetado quirúrgicamente bajo lupa de aumento después de la anestesia. Si se indica la replantación y es posible proceder en el siguiente orden:

  • Derivación arterial temporal en replantación mayor. No es necesario en partes sin músculo esquelético.
  • Osteosíntesis con o sin acortamiento óseo.
  • Reparación del tendón flexor/músculo.
  • Reparación del tendón/músculo extensor (esto puede ser diferido hasta justo antes de la reparación venosa para que la mano no necesite ser girada y volteada de nuevo).
  • Reparación nerviosa.
  • Reparación arterial (con injertos venosos si es necesario).
  • Reparación venosa (con injertos venosos si es necesario).
  • Injerto de piel o colgajo local si es necesario.
  • Cobertura de trasplante microvascular de heridas mayores si es necesario después de mejorar la supervivencia potencial de la parte.

Por ejemplo, una parte con un puente cutáneo volar que impida la reparación arterial después de la reparación ósea y tendinosa puede necesitar primero la reparación arterial, seguida de la reparación del tendón y del nervio. La colocación parcial de alambres o placas K puede ser útil en esta situación, con la terminación de la fijación después de la reparación arterial y del tendón.

Fijación Ósea (Osteosíntesis)

Si se considera replantable, primero se realiza la fijación ósea. Más comúnmente, se realiza la fijación con alambres en K. Los alambres atraviesan el sitio donde se ha cortado el hueso, para mantenerlo en una fijación rígida. Algunos cirujanos prefieren los alambres interóseos, y ningún método es superior a otro. Son cirujanos y dependen de la situación.

La fijación interna a veces se puede realizar si la anatomía y la comodidad del cirujano lo permiten. Las ventajas de la fijación de la placa incluyen la ausencia de puntos de salida de cables K, una fijación más rígida y una movilización temprana más fácil después de la operación. Las desventajas incluyen el aumento del tiempo quirúrgico y la necesidad de una mayor extirpación ósea para exponer el hueso a la galvanoplastia.

La fijación externa se puede realizar en casos seleccionados en los que la destrucción ósea es significativa, donde la posible contractura del tejido blando se puede evitar mediante la fijación externa, o cuando es probable que se produzcan contaminaciones de placas o alambres K.

Reparación del tendón

Una vez realizada la fijación rígida, se reparan las unidades tendón/músculo flexor. El brazo y las partes todavía están avasculares con un torniquete inflado, y la delicada estructura como el nervio y los vasos sanguíneos son diferidos para no ser dañados o separados durante estas maniobras.

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La sincronización de la reparación del tendón extensor es variable. En este punto el tendón dorsal puede ser reparado, o esto puede ser diferido hasta justo antes de la reparación venosa si los tendones bien expuestos están presentes. Si hay numerosos tendones presentes o se anticipan reparaciones difíciles o se anticipa que el torniquete se desinflaría antes de la reparación del tendón, entonces los extensores deben repararse inmediatamente después de la reparación del tendón flexor.

Reparación de arterias y nervios

Si la reparación del nervio no interfiere con la reparación arterial, la reparación del nervio se realiza mejor a continuación. Si la arteria reparada se realiza primero y el torniquete se desinfla, la reparación nerviosa es mucho más difícil en un campo lleno de sangre.

Ahora se puede realizar la reparación microquirúrgica de una arteria. La remoción de las pinzas vasculares revela si la circulación se puede restablecer a la par amputada. Típicamente, un anticoagulante se inicia por vía intravenosa, como el dextrano.

Si se replanta una reimplantación mayor como una mano o un brazo, la exudación venosa puede ser significativa y debe ser contada por el cirujano y el anestesiólogo. Para las reposiciones principales (brazo), los productos sanguíneos a menudo se inician en este punto.

Reparación de venas

El sistema venoso se repara después, a menos que la reparación del tendón extensor haya sido diferida. Para los dedos, una vena es típicamente reparada. Para una mano o brazo, se debe reparar una vena grande. Esta es generalmente la vena safena.

Cierre y entablillado de la piel

La piel se cierra entonces, a menudo con un injerto de piel, dependiendo de la inflamación y la naturaleza de la lesión. Si la lesión es grave, y hay tendón expuesto, nervio o hueso, la herida es vendada y el cierre definitivo se puede realizar de manera retardada si la parte sobrevive.

La mano generalmente se coloca en una férula y el paciente es monitoreado de cerca para detectar cambios circulatorios en el dedo durante el período postoperatorio.

Cuidado Post-Operatorio

Los pacientes ingresan al hospital y son monitorizados para detectar alteraciones en la parte replantada. La monitorización es realizada por el personal de enfermería y el equipo de microcirugía. Cualquier cambio en la perfusión se trata de acuerdo con la etiología de la perturbación. El tratamiento puede ser tan simple como retirar los apósitos restrictivos o reposicionar al paciente para promover el drenaje venoso. El tratamiento médico de la perfusión con anticoagulantes puede variar según la respuesta del paciente, especialmente con sanguijuelas medicinales y heparina. La re-exploración quirúrgica se puede realizar en ciertos casos dependiendo de la etiología y el potencial de reversión con intervención con microcirugía.

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Anti-Coagulación

La mayoría de los pacientes que se han sometido a la replantación son tratados con alguna forma de anticoagulación. Aspirina y Dextrano son típicos en nuestra institución. La sanguijuela puede ser necesaria para la insuficiencia venosa. Para más detalles sobre la lucha contra la coagulación ver aquí.

Terapia

Durante la hospitalización, se inicia la consulta con un terapeuta ocupacional. La terapia postoperatoria es crítica para el éxito, y un paciente que no pone todo su esfuerzo en esta rehabilitación es muy probable que lo haga mal. La terapia continúa con un programa ambulatorio después del alta.

fuente: microsurgeon . org

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